寄附申込書　　　　　　　　　　　（１枚目／２枚目）	

南風原町長　　　様		申込日：　   　年　月　日	
以下のとおり、寄附をしたいので申し込みます			
（本申込書は、郵送、FAXまたはメールでお送りください。）
※南風原町内在住者への返礼品の贈呈は行っておりません。あらかじめご了承ください。	

▼　寄附者情報	※個人情報の取り扱いについて
　寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。	
ﾌﾘｶﾞﾅ		電話番号		氏名公表	南風原町ホームページでの
□氏名公表を希望する
□氏名公表を希望しない	
氏名						
住所	〒				
		
E-mail		
ワンストップ特例申請書	□	希望する	□	希望しない	□男　□女	生年月日	年　　月　　日	※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定申告をせずに寄附金控除を受ける申請です。
　ただし、年間５団体以内の寄附の場合に限ります。	

▼　寄附・使途情報	
金額	円　	※ご寄附をされた町外在住の方に寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。
※寄附回数に制限はございません。	
支払方法	□	払込取扱票	※払込取扱票（郵便局用納付書）は、申込日から起算して10日程度でお届けします。
最寄りの郵便局からお振込みください。上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。	手数料無料	
	□	銀行振込	　[金融機関名]　琉球銀行　[支店名]　南風原支店　[口座番号]　0000264
　[口座名] 南風原町会計管理者　（ﾊｴﾊﾞﾙﾁｮｳｶｲｹｲｶﾝﾘｼｬ）
※上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。	　手数料はご負担ください	
	□	役場窓口	　南風原町企画財政課にて納付書を受け取り、指定金融機関にてお支払いください。		
	※　クレジットカードでご入金の場合は、ポータルサイトからお申込後、決済画面から決済をお願いいたします。
なお、その場合、本申込書の提出は必要ありません。	
使途
（一つお選びください）	□	教育、文化、スポーツ活動の充実に関する事業	□	町民の健康増進及び福祉の向上に関する事業	
	□	産業の振興及び魅力ある観光地づくりに関する事業	□	自然環境の保全及び景観の維持、再生に関する事業	
	□	町民によるまちづくり活動の推進に関する事業	□	その他目的達成のために町長が必要と認める事業	
お礼の品情報	
▼　お礼の品情報	※ 寄附金額に応じてお選びください。
※ 寄附金額未満をお選びいただいた場合は、一部辞退とさせていただきます。	
辞退	□	お礼の品を辞退する　　　※　お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。	
	返礼品名	個数	寄附金額	
1			円　	
2			円　	
3			円　	
4			円　	
5			円　	
◆金額合計が寄附金額を超えていないかご確認ください。　⇒	寄附金の合計	円　	
お届け先情報　　　　　　　　（１枚目／２枚目）		
▼　お届け先情報	※　寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。	
１	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話番号		
	氏名				
	住所	〒　　　　－		都道

府県	区市
郡	
			
２	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話番号		
	氏名				
	住所	〒　　　　－		都道
府県	区市
郡	
			
３	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話番号		
	氏名				
	住所	〒　　　　－		都道
府県	区市
郡	
			
４	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話番号		
	氏名				
	住所	〒　　　　－		都道
府県	区市
郡	
			
５	ﾌﾘｶﾞﾅ		電話番号		
	氏名				
	住所	〒　　　　－		都道
府県	区市
郡	
			
ご注意	※　お礼の品は、ご入金確認後、１か月～２か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。
※　季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。
※　制度改正等によりお礼の品の進呈を中止する場合は、ポータルサイト等でお知らせしますので、事前にご確認ください。	
備考欄	◆その他、連絡事項がありましたら備考欄に記載をお願いします。	

■本申込書の提出先
〒901-1195　沖縄県島尻郡南風原町字兼城686番地
南風原町　総務部　企画財政課　ふるさと納税担当
電話番号：098-889-0187
	
■お問い合わせ先
〒901-1112　沖縄県島尻郡南風原町字本部158番地
南風原町商工会（南風原町ふるさと納税事業共同企業体）
電話番号：098-995-7520