様式第７号（第８条関係）

年　　月　　日

　南風原町長　様

届出者　　所在地：　　　　　　　　　　　　　　
名　称：　　　　　　　　　　　　　　
代表者名：　　　　　　　　　　　　　　

南風原町地域生活支援拠点等登録事業者廃止・休止・再開届出書

　南風原町地域生活支援拠点等事業実施要綱第８条の規定により、次のとおり届け出ます。
申請者(設置者)	名称		
	所在地	(〒　　　－　　　　)	
	代表者	氏名		職名		
	連絡先		
廃止・休止・再開する事業所	名称		
	事業所番号		
	所在地	(〒　　　　－　　　　)	
	連絡先		
登録を受けた年月日		
廃止・休止・再開する年月日		
　現に地域生活支援拠点等事業にて受け入れている者に対する措置		
休止(予定)期間	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　から

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　まで	
備考