様式第６号（第７条関係）
年　　月　　日
南風原町長　様

　届出者　　所在地：　　　　　　　　　　　　　　
名　称：　　　　　　　　　　　　　　
代表者名：　　　　　　　　　　　　　　

南風原町地域生活支援拠点等事業者登録変更届出書
　
南風原町地域生活支援拠点等事業実施要綱第７条の規定により、次のとおり届け出ます。
登録内容を変更した事業所	名称		
	所在地		
	事業所番号		
変更があった事項	変更後	変更前	
1	申請者(設置者)の名称			
2	申請者(設置者)の所在地、連絡先			
3	代表者の職名・氏名			
4	事業所(施設)の名称			
5	事業所(施設)の所在地、連絡先			
6	その他			
変更年月日	年　　　月　　　日	
備考		
注)　①変更があった事項の該当番号に○を付けてください。
　　 ②変更内容がわかる書類を添付してください。