様式第３号（第６条関係）

年　　　月　　　日

南風原町長　様

　
申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名 称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

南風原町地域生活支援拠点等事業者登録申請書

　南風原町地域生活支援拠点等事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。
申請者(設置者)	(フリガナ)
名称		
			
	所在地	(〒　　　　-　　　　)	
	代表者	氏名		職名		
	連絡先		
登録を受けようとする事業所	事業所番号		
	(フリガナ)
名称		
			
	事業所種別		
	所在地	(〒　　　　-　　　　)	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		 メールアドレス		
	 地域生活支援拠点等として担う機能
(該当する機能に〇をつけてください。)		①相談	
			②緊急時の受け入れ・対応	
			③体験の機会・場の提供	
			④専門的人材の確保・養成	
			⑤地域の体制づくり	
	開始予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　　(添付書類)
　　１　地域生活支援拠点等の機能を担う旨を規定した「運営規程の写し」
　　2　南風原町地域生活支援拠点等事業実施要綱第6条第2項の指定を受けている事業者である旨を証する書面