様式第１号

令和３・４年度測量及び建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務競争入札参加資格審査申請書（追加申請）

                 　　　  １．継続
	
前回受付番号

	
 ２．新規

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

 　南 風 原 町 長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
                                  （フリガナ）
        　　　　　　　　　　　　　商号又は名称                　　　       印
                                  （フリガナ）
        　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
                                  代表者住所
        　　　　　　　　　　　　　電　　　　話
        　　　　　　　　　　　　　Ｆ　 Ａ 　Ｘ
                                  Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

　　令和３・４年度、南風原町が執行する指名競争入札に参加したいので、下記の書類を添えて入札参加の審査を申請します。

記

　①入札参加資格審査申請書（第１号様式）＊町様式
　②県へ提出した業者カード（県へ提出した名簿の写し等）
　③経営規模等総括票
　④測量等実績調書
　⑤営業経歴書
　⑥登記簿謄本・個人は、身分証明書の写し及び登記されていないことの証明書
　⑦業者（事務所）の登録通知書（又は証明書）
　⑧財務諸表（直前１年度分）税務申告の決算書
　⑨県税納税証明書（法人事業税又は個人事業税）
　⑩国税納税証明書（法人税及び消費税及地方消費税）
　　　　　　　　　（申告所得税及び消費税及地方消費税）
　⑪印鑑証明書
  ⑫委任状及び使用印鑑届
　⑬町税納税状況調査同意書
　⑭町民税納税証明書（南風原町内に本社または営業所がある業者のみ）
　⑮社会保険納入確認書の写し及び労働保険（雇用保険及び労災保険）証明書の写し
　⑯住民票抄本（代表者が南風原町に在住している業者のみ）
　⑰営業証明書（本社または営業所が南風原町にある業者のみ）

町税納税状況調査同意書

南　風　原　町　長　　様　　　

　私は、競争入札参加資格審査のため、次の南風原町の納税状況について南風原町が関係公簿を調査することに同意します。　
　調査の結果、滞納がある場合には、競争入札参加資格審査申請を承認しないこと及び資格の取り消し又は、指名の停止となることについて意義ありません。

調査に同意する税目
 　　 　１．個人町民税（特別徴収を含む）
      　２．法人町民税
   　   ３．固定資産税（土地・家屋・償却資産）
   　   ４．軽自動車税

有効期間
        申請日から令和５年度予定の次回名簿登録の前日まで

使用目的
        入札参加資格審査申請及び指名審査

                   令和　　年　　月　　日

                       所　在　地
                       商号又は名称
                       代表者職氏名                       　   印
                                                          （印鑑登録印）